Il taglio cesareo
Il taglio cesareo è un intervento chirurgico addominale e come tutti gli interventi chirurgici, comporta dei rischi.
L’Italia è il paese europeo con il più alto tasso di tagli cesarei, che sfiora il 40%, con picchi del 60% in alcune regioni del Sud.
Per quanto riguarda il limite massimo si fa riferimento ad una raccomandazione emanata da un convegno di esperti organizzato dall’OMS nel 1984 che presuppone che tassi più elevati del 10-15% non abbiano una giustificazione dal punto di vista medico.
Il Ministero della Salute italiano, sulla base dell’analisi demografica ed epidemiologica della popolazione femminile italiana e dei relativi comportamenti riproduttivi, ha raccomandato di non superare la soglia del 20% di parti cesarei.
L’istituto Superiore di Sanità propone questa classificazione dell’emergenza/urgenza:
- codice rosso – pericolo immediato per la vita della madre e/o del feto (emergenza)
- codice giallo – compromissione delle condizioni materne e/o fetali che non costituisce un immediato pericolo di vita (urgenza)
- codice verde – assenza di compromissione delle condizioni materne e/o fetali, ma necessità di anticipare il parto
- codice bianco – parto da inserire nella lista operatoria in base alle disponibilità del punto nascita (elettivo)
Indicazioni al taglio cesareo elettivo
Secondo la linea guida “Taglio cesareo: una scelta appropriata e consapevole” emanata nel 2012 dall’Istituto Superiore di Sanità, il rapporto benefici/danni è favorevole al taglio cesareo elettivo in caso di:
- presentazione podalica (non prima delle 39 settimane)
- placenta previa centrale o marginale (<2 cm dall’orifizio uterino interno)*
- pregressa rottura dell'utero o precedente taglio cesareo con incisione longitudinale
- peso stimato del feto superiore a 4,5 kg nelle donne diabetiche (non prima delle 38 settimane)
- gravidanza gemellare monocoriale e monoamniotica a 32 settimane
- definite infezioni virali (lesioni primarie da HSV; HIV; coinfezione da HIV e HCV).
Sono da valutare singolarmente i casi in cui:
- il feto è piccolo per epoca gestazionale
- in una gravidanza gemellare, uno dei feti è in presentazione podalica
- è presente una sproporzione cefalo-pelvica
*il taglio cesareo stesso è un fattore di rischio per la placenta previa nelle future gravidanze
Gravidanza gemellare
Nelle gravidanze gemellari bicoriali/biamniotiche a termine con presentazione cefalica per entrambi i gemelli, in assenza di fattori di rischio, si raccomanda il parto per via vaginale in quanto non è dimostrata l’efficacia del taglio cesareo nel ridurre la mortalità e la morbosità neonatali.
Nelle gravidanze gemellari bicoriali/biamniotiche in cui uno dei due gemelli non ha presentazione cefalica non sono disponibili prove conclusive a sostegno dell’efficacia del taglio cesareo nel ridurre la morbosità e mortalità neonatale.
Nelle gravidanze gemellari bicoriali/biamniotiche in cui uno dei due gemelli non ha presentazione cefalica l’assistenza al parto per via vaginale deve essere offerta in una struttura ospedaliera che possa garantire una expertise ostetrico-ginecologica e neonatologica appropriata.
Nelle gravidanze gemellari bicoriali/biamniotiche senza fattori di rischio, in caso sussistano indicazioni al taglio cesareo programmato, l’intervento non deve essere effettuato prima di 38+0 settimane, per evitare eventi avversi neonatali.
Scelta personale
Una delle problematiche più frequentemente discusse in relazione al parto cesareo è la situazione in cui un taglio cesareo viene eseguito per scelta della donna senza una specifica indicazione medica. A questo proposito la posizione della Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia (FIGO), che include associazioni professionali di ostetrici-ginecologi a livello mondiale, afferma che: ”...un intervento chirurgico eseguito senza un’indicazione medica non rientra nei canoni della migliore pratica medica. Un taglio cesareo dovrebbe essere eseguito solo quando indicato al fine di migliorare il benessere della madre e del neonato e migliorare l’esito della gravidanza".
Nonostante la donna possa decidere liberamente quale modalità di parto effettuare la tipologia dei servizi offerti dal medico o dalla realtà clinico assistenziale con cui si confronta possono condizionarne la scelta. Infatti diversi stili di pratica medica considerano il taglio cesareo come la modalità migliore per partorire.
Secondo una prima impressione comune al giorno d’oggi per motivi di lavoro o di età molte donne sembrano maggiormente decise a scegliere il taglio cesareo. In realtà l’opinione comune che siano le donne a scegliere il taglio cesareo non è concorde con i dati raccolti da autorevoli sondaggi. Lo studio Istat (2006) rivela che le donne preferiscono ancora partorire in modo spontaneo (87.7%).
Inoltre emerge che non sono solo le donne sopra i 35 anni quelle che vengono sottoposte a taglio cesareo, ma anche il 32.9% delle donne in età tra 25-29 anni.
La Ricerca riporta inoltre che una forte componente della scelta sia determinata dalla tipologia di struttura sanitaria a cui ci si rivolge: il 56.9% dei tagli cesarei viene effettato in strutture private mentre solo il 33,3% nelle strutture pubbliche. Molti cesarei sono determinati probabilmente da un’eccessiva cautela da parte dei medici, specialmente nei casi in cui la struttura sanitaria non è adeguata. Dato che la maggior parte degli ospedali non tutelano il medico in caso di complicanze, i medici preferiscono il cesareo per evitare problemi legali nel caso si verificasse qualche complicazione e inconveniente durante il parto. Non tutti
gli ospedali possono fornire infatti un tale livello di sicurezza e non tutto il personale ostetrico è disponibile ad affrontare un aumento del rischio personale. Un’efficiente struttura sanitaria dovrebbe disporre di un
organizzazione adeguata, di risorse umane esperte e disponibili, di un’equipe chirurgica e neonatologica per garantire livelli di sicurezza di fronte ad un’emergenza nel corso di un parto. La ricerca e i dibattiti sulla correlazione tra l’elevata percentuale di tagli cesari e l’adeguatezza della struttura sanitaria sono temi ancora poco chiari, ma che a livello regionale stanno iniziando ad essere studiati.
Effetti associati al taglio cesareo elettivo
Il taglio cesareo viene erroneamente ritenuto più sicuro del parto vaginale. La linea guida sul taglio cesareo elaborata da National collaborating centre for women's and children's health ha messo a confronto le due modalità di parto ed è emerso che in caso di TC elettivo:
- la mortalità materna e il rischio di essere ricoverate in terapia intensiva è significativamente maggiore
- c’è un rischio maggiore che il neonato presenti difficoltà respiratorie alla nascita
- maggiore dolore addominale
- maggiore durata del ricovero ospedaliero
- maggiore rischio di lesioni vescicali, isterectomia, necessità di ulteriore intervento
- invariato tasso di mortalità neonatale (escluse le presentazioni podaliche)
Taglio cesareo e paralisi cerebrale
La paralisi cerebrale è la causa più comune di disabilità dell'infanzia e, nella maggior parte dei casi, la sua eziologia rimane sconosciuta. Una ricerca condotta in 13 aree geografiche dell'Europa ha stimato, nel periodo 1980-90, una prevalenza di paralisi cerebrali di 2,08 bambini ogni mille nati vivi. L'unico centro italiano che ha partecipato a questa ricerca ha registrato una prevalenza di paralisi cerebrali di 2,21 ogni 1000 nati vivi. Non disponiamo di dati riferiti alla situazione italiana e accettati per la pubblicazione in riviste scientifiche peer-reviewed che descrivano tassi inferiori a quelli degli altri paesi europei.
Dove sono disponibili registri, il tasso di paralisi cerebrali è rimasto costante nel tempo, con piccole o trascurabili variazioni fra paesi occidentali. La tendenza temporale, rimasta stabile negli ultimi 40 anni, ha eventualmente mostrato un modesto incremento nelle ultime decadi del secolo scorso, nonostante il contemporaneo incremento della frequenza di tagli cesarei nei paesi occidentali.
Questo non deve stupire: fra i bambini con paralisi cerebrale crescono sempre più quelli che sono nati prima del termine, con un peso basso o molto basso. Gli altri principali fattori di rischio per paralisi cerebrale sono le infezioni intrauterine e le gravidanze gemellari. Si tratta di condizioni nelle quali un aumento del ricorso al taglio cesareo può solo marginalmente ridurre la frequenza di paralisi cerebrali. Uno studio condotto in Italia ha mostrato che i fattori che possono causare paralisi cerebrale in prossimità o durante il parto sono più frequenti nei bimbi di basso peso, mentre nei bimbi di peso normale le cause vanno più frequentemente ricercate in eventi che avvengono durante la gravidanza e non durante il parto.
Un ulteriore elemento può spiegare la mancata associazione fra incremento del tasso di taglio cesareo e riduzione della frequenza di paralisi cerebrali: esiste una relazione - più volte documentata nella ricerca medica - tra stato socioeconomico e paralisi cerebrale, per cui al crescere dello svantaggio sociale aumenta la frequenza di paralisi cerebrale, indipendentemente dal tipo di parto effettuato.
"Nuove conoscenze sulle cause della paralisi cerebrale hanno recentemente modificato il vecchio concetto per cui la maggior parte dei casi di paralisi cerebrale origina in travaglio. Ci sono numerose altre cause, come le anomalie di sviluppo, le anomalie metaboliche, le malattie autoimmuni e i disordini della coagulazione, le infezioni, oltre ai traumi e alla ipossia (asfissia) nel feto e nel neonato [...] Contrariamente alle convinzioni e alle assunzioni precedenti, gli studi di epidemiologia clinica indicano che nella maggior parte dei casi gli eventi che conducono alla paralisi cerebrale si verificano nel feto prima dell'inizio del travaglio o nel neonato dopo la nascita". In altri termini, "la grande maggioranza delle patologie neurologiche che causano paralisi cerebrali sono il risultato di eventi multifattoriali, che per lo più non si possono prevenire", in particolare con il taglio cesareo.
Sulla base dei dati disponibili, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ha concluso che "solo una più completa comprensione delle precise origini e della fisiopatologia dell'encefalopatia neonatale e della paralisi cerebrale potrà permettere di formulare e sperimentare ipotesi per ridurre la frequenza di queste patologie". Fino a quel momento, fino a quando queste conoscenze non saranno acquisite attraverso rigorosi studi controllati, non è possibile affermare che esista un rapporto di causa effetto fra aumento del ricorso ai tagli cesarei e (non documentata) diminuzione della paralisi cerebrale. Di conseguenza, non pare eticamente ammissibile praticare il taglio cesareo allo scopo di ridurre la frequenza di paralisi cerebrale.
Sulla base delle informazioni derivate dalla ricerca e di cui attualmente disponiamo, solo motivazioni non mediche - che non incidono quindi sulla salute delle donne e dei loro bambini - possono spiegare i motivi per cui l'Italia, con il 38,2% registrato nel 2010, sia il paese con il più alto tasso di tagli cesarei del mondo industrializzato.
Parto vaginale dopo taglio cesareo (VBAC)
Secondo uno studio osservazionale condotto in Australia, il rischio di rottura sintomatica della cicatrice uterina dopo un taglio cesareo è dello 0,2%. Pertanto l’ammissione al travaglio, in assenza di controindicazioni specifiche, deve essere offerta a tutte le donne che hanno già partorito mediante taglio cesareo.
In relazione all’aumentato rischio assoluto di rottura d’utero, la possibilità di un parto vaginale dopo taglio cesareo è controindicata in caso di pregressa rottura d’utero, pregressa incisione uterina longitudinale e in caso di tre o più tagli cesarei precedenti.
Alle donne che hanno già partorito mediante taglio cesareo deve essere garantita un’adeguata sorveglianza clinica e un monitoraggio elettronico fetale continuo nella fase attiva del travaglio. La struttura sanitaria deve assicurare l’accesso immediato alla sala operatoria e alla rianimazione e la pronta disponibilità di emotrasfusioni, nell’eventualità di un taglio cesareo d’urgenza.
È necessario che i professionisti sanitari forniscano alla donna con pregresso taglio cesareo informazioni rispetto alla probabilità di partorire per via vaginale in base alla sua storia clinica e in base alla casistica della struttura ospedaliera.
In aggiunta alle informazioni cliniche sulle modalità di parto, è necessario fornire alle donne con pregresso taglio cesareo indicazioni relative alle caratteristiche e all’organizzazione della struttura e informazioni specifiche sulle modalità assistenziali in uso (induzione del travaglio, utilizzo di ossitocina, uso di parto-analgesia, uso del parto operativo vaginale profilattico), in quanto tali aspetti possono condizionare gli esiti relativi alla salute materna e feto-neonatale.
Possibilità di allattare
L’allattamento al seno è il modo migliore di alimentare un bambino. Purtroppo una madre che ha avuto un parto cesareo può avere maggiori difficoltà nell’intraprendere e nel proseguire l’allattamento rispetto ad una donna che ha avuto un parto naturale, poiché in alcune circostanze l’allattamento al seno avviene tardivamente.
- Ci sono alcuni aspetti che una donna deve conoscere sull’allattamento dopo un taglio cesareo:
- È possibile allattare subito dopo la nascita;
- È possibile allattare subito se si riceve l’anestesia epidurale piuttosto che un’anestesia totale;
- L’ostetrica può consigliare alla neo mamma la posizione più indicata per allattare il bambino senza peggiorare la sintomatologia dolorosa legata alle ferite chirurgiche;
- Antidolorifici e antibiotici possono avere un effetto negativo sul latte materno. La scelta di farmaci non nocivi alla madre e al bimbo durante l’allattamento deve essere fatta da personale medico competente;
- Mantenere l’allattamento. Anche se il cesareo può lasciare la madre esausta, è comunque fondamentale per il bambino ricevere la poppata quando lo desidera.
È compito dell’ostetrica favorire un contatto precoce tra mamma e neonato anche in caso di taglio cesareo. Alcune strutture ospedaliere hanno introdotto lo skin to skin in sala operatoria. Questo ha benefici in termini di soddisfazione materna, allattamento al seno e, alla luce di recenti studi, pare che sia importante per garantire la colonizzazione della pelle del neonato da parte dei batteri materni (il cosiddetto microbioma).
Riferimenti:
National collaborating centre for women's and children's health. Caesarean section. Clinical guideline. London, UK: RCOG Press; 2004
Taglio cesareo: una scelta appropriata e consapevole (2012) - SNLG-ISS
www.saperidoc.it consultato il 29/06/2015