Il pavimento pelvico

1. Introduzione

La peculiarità femminile risiede nel suo apparato riproduttivo, che per prima cosa è improntato a riprodurre, a garantire continuità al genere umano.
Tutto ciò fa parte delle sfera più intima.
Il bacino è responsabile delle sensazioni che abbiamo del nostro corpo, del nostro portamento, e quindi anche della nostra immagine interiore ed esteriore: è come un oceano di emozioni, in cui quelle negative lo chiudono, mentre quelle positive lo aprono.

2. Definizione

Il diaframma pelvico è l'insieme delle strutture anatomiche che chiudono in basso il bacino.
Più nello specifico, possiamo distinguere:

• il perineo, cioè la porzione cutanea, a forma di losanga, dove sboccano il canale uretrale, quello vaginale e quello rettale, delimitato anteriormente dalla sinfisi pubica, posteriormente dal coccige ed, ai lati, dalle tuberosità ischiatiche.
• il pavimento pelvico vero e proprio, cioè l'insieme delle strutture muscolari e fasciali, che a sua volta si compone di un sistema di sostegno, ovvero la componente muscolare e di un sistema di sospensione, ovvero i legamenti che hanno funzione di supporto.

3. Funzioni

L'integrità di tutte queste strutture è fondamentale per garantire il corretto posizionamento degli organi nella pelvi, una buona continenza urinaria e fecale, un'ottima sessualità; sostiene la gravidanza e collabora, inoltre, alla fuoriuscita del bambino durante il momento del parto.

4. Fattori di rischio e Disfunzioni

Quando la muscolatura non è allenata, può perdere forza ed elasticità: la gravidanza, il parto, gli aumenti cronici della pressione addominale, dovuti ad esempio a lavori o a sport pesanti, a stitichezza o tosse cronica, la predisposizione familiare o semplicemente l'invecchiamento ed il sopraggiungere della menopausa, possono compromettere la sua integrità, con ripercussioni sul suo funzionamento.

Quali segnali possono indicare debolezza di questa muscolatura?

• fughe d'urina in occasione di tosse/starnuti;
• senso di pesantezza al basso ventre;
• dolore durante i rapporti;
• aria in vagina dopo i rapporti o l'attività fisica;
• difficoltà a trattenere gas, feci..;
• frequenza di emorroidi o stitichezza.

I disturbi che lo possono coinvolgere, possono essere distinti in tre gruppi:

• disturbi della continenza: come l'incontinenza urinaria e fecale, ma anche la ritenzione urinaria e la stipsi;
• disturbi della statica: come il prolasso e le emorroidi;
• disfunzioni muscolari da ipo o ipertono: come le disfunzioni sessuali e il dolore pelvico cronico.

5. Prevenzione

Difficilmente si parla di prevenzione primaria del perineo: poche donne conoscono questa parte del loro corpo e tanto meno sono a conoscenza delle sue funzioni e delle attenzioni che meriterebbe gli fossero rivolte, non solo quando insorgono delle problematiche, ma ancor prima, come pratica di salute quotidiana.

Quando è il momento giusto per agire in termini di prevenzione, relativamente all'area perineale?
La risposta è: il prima possibile, poiché in tutte le fasi del ciclo vitale femminile è possibile intervenire, chiaramente nei modi e tempi adeguati, per favorire la salute di questa parte del corpo, poco conosciuta e spesso dimenticata.

6. Perineo e Gravidanza

La gravidanza e il parto possono rappresentare due momenti delicati per l'insorgenza di alterazioni della statica pelvica e di turbe vescico-sfinteriche.
Anche quando il periodo espulsivo avviene in modo fisiologico, i muscoli del perineo sono sottoposti ad un notevole stiramento ed è perciò frequente che esso vada incontro a lesioni che, rimangono latenti, manifestandosi a distanza di anni, compromettendo il normale sostegno dei visceri pelvici.
Ogni donna dovrebbe essere informata dell'importanza funzionale del perineo e di quanto, il suo esercizio, possa essere d'aiuto nel diminuire le complicanze immediate e le sequele a distanza che il parto può comportare.

6.1 Fattori di rischio ostetrici

• • incremento ponderale >14 kg
  • ipoplasia dei genitali esterni
  • ipertonia dei muscoli elevatori dell'ano
  • perineo "da atleta"
  • distanza ano-vulvare <2 cm
  • spinte espulsive intempestive
  • traumatismi muscolari da parti pregressi
  • eccessiva lunghezza della seconda fase del parto (>60')
  • lacerazioni perineali e vaginali
  • presentazione distocica        
  • distocia di spalla
  • feto di peso elevato
  • circonferenza cefalica  >35 cm
  • presentazione podalica
  • feto piccolo con parto precipitoso
  • incongrua assistenza perineale
  • manovre errate per il disimpegno delle spalle
  • analgesia epidurale
  • applicazione di forcipe o ventosa
  • manovre di kristeller
  • inadeguata riparazione dell'episiotomia o delle lacerazioni

6.2 Modificazioni fisiologiche indotte dalla gravidanza

Biomeccanica del bacino
Durante la gravidanza si ha uno spostamento del baricentro, dovuto al cambiamento di peso e di forma: si accentuano la cifosi dorsale e la lordosi lombare.
La conseguenza principale è che molti muscoli e legamenti devono compiere uno sforzo molto maggiore per mantenere il corpo in posizione eretta. Questi cambiamenti della postura possono causare disfunzioni biomeccaniche a livello del bacino e della colonna, comportando mal di schiena, sciatalgie, dolore alle articolazioni, stitichezza, diarrea, incontinenza, ipertensione, ecc.

Apparato urinario
Durante la gravidanza si assiste ad un aumento progressivo dei sintomi di frequenza urinaria e minzioni imperiose, innanzitutto a causa della maggiore assunzione di liquidi, responsabile anche di una diuresi più accentuata durante il secondo trimestre e a causa dell'aumento di volume dell'utero gravido che, insieme alla testa fetale, può contribuire a comprimere ed irritare la vescica.

Modificazioni ormonali
Si verificano in gravidanza e si accentuano in prossimità del parto, contribuendo ad ammorbidire i legamenti tra osso sacro e coccige, per permettere alla testa del bambino di uscire.

La gravidanza sottopone i sistemi di continenza dell'apparato uro-genitale a una serie di sollecitazioni, che possono compromettere la capacità del perineo di svolgere le sue normali funzioni di sostegno, sospensione e continenza.
Data l'importanza della prevenzione dei problemi minzionali, essa dovrebbe iniziare già durante la gravidanza, in modo da individuare quelle donne che sono a rischio, fin dal primo colloquio prenatale, durante il corso di accompagnamento alla nascita, per proseguire poi al momento del parto e nel puerperio.
In generale però il lavoro a favore di un perineo pronto alle difficoltà che dovrà affrontare, non riguarda solo queste donne, o meglio riguarda loro in modo indiscusso, ma dovrebbe essere proposto a tutte le donne.

6.3 Lavorare sul perineo in Gravidanza

Il programma di preparazione alla nascita riguarda sì la sfera fisica, ma non può prescindere da quella psichica ed emozionale; comprende, quindi, tre temi principali:

• • il lavoro muscolare dolce
  • il rilassamento profondo
  • il contenimento del livello di stress.

6.3.1 Esercizi perineali in gravidanza

Il consiglio è quello di avere una certa regolarità nella pratica e nella loro esecuzione: pochi esercizi, ogni giorno, durante tutta la gravidanza, miglioreranno l'elasticità del perineo e favoriranno un'ideale postura del corpo, promuovendo così un senso di benessere generale.
Essi dovrebbero servire ad aumentare il controllo neuromuscolare, per migliorare il tono e l'elasticità dei muscoli che dovrebbero garantire il sostegno del contenuto della pelvi durante la gravidanza e dopo il parto, ma anche ad aumentare la capacità di apertura, in modo da favorire la discesa della parte presentata, durante il travaglio, e la nascita del bambino, durante il periodo espulsivo.
L'aspetto più importante per eseguire dei buoni esercizi è quello di raggiungere un buono stato di rilassamento che può essere facilitato dall'utilizzo delle tecniche di respirazione.

6.3.2 Sperimentare le posizioni

La gravidanza è il momento giusto per sperimentare le diverse posizioni ed atteggiamenti corporei che potranno poi tornare utili durante il travaglio, consentendo alla donna di scegliere quelle che in quel momento la fanno sentire meglio.

6.3.3 Massaggio perineale in gravidanza

La pratica del massaggio perineale è un buon metodo, non solo per i benefici indotti dal raggiungimento di una migliore elasticità delle strutture perineali superficiali, ma anche perché attraverso il massaggio la donna è indotta a fare esperienza del proprio corpo, in modo da raggiungere una maggiore intimità e consapevolezza.
E' dimostrato che, il massaggio perineale ante-parto, è associato ad un ridotto numero o grado di lacerazioni.

Tecnica del massaggio
Prima di iniziare è necessario trovare un ambiente tranquillo ed assumere una posizione rilassante. Si possono utilizzare prodotti che rispettino la cute e la sensibilità della mucosa, come l'olio di mandorle.
Se il massaggio è eseguito regolarmente aiuterà i tessuti ad acquisire elasticità e flessibilità.

1. Sfioramento
Una volta assunta la posizione ideale, inserire il pollice in vagina, ricoperto da una sostanza cremosa e percorrendo grandi e piccole labbra, con dei movimenti circolari;

2. Pressioni a raggiera
Quando non si avvertono tensioni a livello muscolare e si ha raggiunto una certa confidenza con la regione perineale, effettuare con il pollice in vagina una pressione sul bordo della vagina, in direzione del coccige. Quando la pressione diviene spiacevole non andare oltre, ma cercare di mantenerla, dando al corpo il tempo necessario per prendere confidenza. A quel punto la pressione del dito potrà spingersi, dolcemente, un po' oltre, favorendo il rilassamento e dando al perineo il tempo, piano piano, di stirarsi al di là dei suoi limiti.

3. Stiramenti a raggiera
Ѐ la stessa tecnica delle pressioni, ma anziché allentare la pressione, si continuerà a mantenerla, facendo scivolare il pollice verso l'esterno.

6.3.4 Vocalizzazione

L'uso della voce può rilevarsi un grosso vantaggio per il benessere della madre e del neonato, nonché per l'apertura del perineo che può facilmente favorire durante il parto.
Facendo gli esercizi perineali, ci si rende conto che tenendo contratti i muscoli pelvici, entra in tensione anche la muscolatura del collo, della mascella e quella che circonda la bocca; allo stesso modo, rilassando il pavimento pelvico, anche questi muscoli si rilassano.
Tutto questo ha un'estrema importanza al momento del parto, poiché quando la testa fetale ha raggiunto il piano perineale, se la donna riesce a rilassare la bocca e la mascella, può favorire il rilassamento anche a livello pelvico.
Al contrario quando la donna trattiene la voce, perché così le impongono o perché pensa che sia un segno di debolezza, può influenzare l'apertura a livello pelvico, ostacolandola.

7. Perineo nel parto

Pur essendo impossibile intervenire in modo diretto sulle funzioni involontarie del perineo che agiscono durante il parto, è possibile intervenire attraverso la volontà, riuscendo a migliorare la sua capacità di rilassamento ed il suo tono.

Per prevenire i danni del pavimento pelvico, che si possono verificare durante il parto, è innanzitutto necessario tenere ben presenti tre fattori e l'influenza che essi possono avere in quel momento così delicato:

• i fattori di carattere personale, ovvero della donna stessa, cioè il rapporto che lei ha con il suo corpo, con la sessualità, con la sua storia personale, nonché quella della sua gravidanza e con il suo perineo;
• l'ambiente, avendo cura dei fattori frenanti, che comportano irrigidimento e vanno a compromettere l'apertura, in favore di un ambiente accogliente, che preservi l'intimità;
• il perineo, poiché è particolarmente sensibile e ad ogni evento che lo fa sentire aggredito o in pericolo e reagisce contraendosi, trattenendo il bambino, rendendo più difficile la sua espulsione.

Se il parto e la nascita venissero rispettati in quanto atti d'amore verso la vita ed il bambino che sta per nascere, e la donna si trovasse in una buona condizione fisica, in un ambiente intimo e protetto, le lacerazioni da parto probabilmente sarebbero più facilmente evitate.
La conduzione protettiva del parto, un ambiente intimo con la presenza di persone amiche, l'assenza della medicalizzazione ove non ci siano indicazioni, favoriranno il parto spontaneo; la posizione verticale durante la fase espulsiva favorirà l'asse del canale del parto, evitando eccessive tensioni a livello del perineo e proteggendo l'intimità, favorendo un disimpegno del bambino quasi del tutto spontaneo.

8. Post-parto e Puerperio

A tutte le puerpere, indistintamente, dovrebbe essere proposto un training muscolare di recupero dopo il parto, anche quando non ci sono evidenti segni di indebolimento delle strutture perineali. A maggior ragione, la cura del perineo dovrebbe essere proposta alle donne che non hanno prestato alcun tipo di attenzione alla loro muscolatura durante la gravidanza. Tutto questo perché, anche se il parto è stato eutocico, c'è sempre una diminuzione della forza muscolare dell'area perineale e ciò costituisce, già di per sé, un buon motivo per attuare un programma rieducativo.

I muscoli pelvici sono stati distesi, stirati, a volte lacerati o addirittura strappati, a seconda del tipo di parto. Gli esercizi vanno quindi ripresi, o intrapresi, in modo graduale e nella prima fase servono soprattutto per riattivare la contrattilità, riassorbire gli edemi e migliorare la circolazione locale. In questa fase è bene prediligere le posizioni sdraiate, magari sfruttando il tempo dedicato alla poppata.
E' importante non avere fretta di riacquistare un addome piatto: è sconsigliato un allenamento addominale intenso nelle prime 6 settimane dopo il parto, ma è opportuno prendersi tutto il tempo necessario per rinforzare l'area perineale.
L'ideale sarebbe quello di iniziare un programma di recupero dopo 40-50 giorni dal parto.

9. Perineo e Menopausa

La menopausa è quel periodo della vita della donna in cui si verificano dei cambiamenti ormonali che comportano una serie di modificazioni fisiche, a livello vulvare, del basso tratto urinario e del pavimento pelvico, ma anche psicologiche, per l'intensità del periodo che si sta attraversando.

Il perineo, come ogni parte del corpo, è sottoposto a modificazioni importanti nella struttura e nella funzione, dovuti all'età, alla deprivazione estrogenica, alle condizioni generali e locali, che compromettono la salute stessa del pavimento pelvico.

9.1 Cambiamenti indotti dalla menopausa

La carenza degli estrogeni accelera l'invecchiamento dell'apparato uro-genitale: comporta l'atrofia dell'uretra e della vescica, l'epitelio si assottiglia, il tono muscolare si riduce, così come le fibre elastiche; come conseguenza si avrà la comparsa di disturbi minzionali, quali disuria, urgenza, frequenza minzionale, cistiti ricorrenti ed incontinenza. L'uretra diventa sottile, rigida e facilmente irritabile. Anche la muscolatura perineale è soggetta ad importanti modificazioni: perde la sua naturale tonicità, allentandosi e non è più in grado di contenere gli organi pelvici, che sottoposti alla forza di gravità, tendono a scivolare verso l'esterno.
In realtà le lesioni si sono verificate molto prima di quest'epoca, spesso in occasione di parti e gravidanze, ma sono rimaste inosservate poiché erano compensate dalla tonicità della muscolatura, tipiche dell'età fertile.
Con l'invecchiamento, invece, diminuiscono la tonicità e la resistenza dei tessuti, si rompe un equilibrio che slatentizza così il problema, rendendolo evidente.

9.2 Lavoro muscolare in Menopausa

A questo proposito potrebbe essere utile, dopo i quarant'anni, iniziare un lavoro perineale quotidiano, che aiuti innanzitutto a migliorare la presa di coscienza di queste strutture, se ciò non è, purtroppo, avvenuto prima e che favorisca la tonificazione delle strutture di sostegno e di supporto, affinché arrivino più preparate a quel momento in cui sarà naturale il verificarsi del loro indebolimento.

9.3 Massaggio perineale in Menopausa

Il massaggio perineale è una pratica che può essere proposta non solo durante la fase perinatale, ma anche in quella perimenopausale, poiché è un valido aiuto nel ripristinare la microcircolazione, favorire il rilassamento e la consapevolezza di quest'area, migliorare l'impedenza dei tessuti ed agire come valido metodo per alleviare il dolore. La modalità è la medesima, descritta nella sezione dedicata alla gravidanza: si parte dal massaggio esterno, per poi procedere, progressivamente, con quello interno, attraverso le pressioni e lo stiramento a raggiera.

10. Rieducazione e riabilitazione perineale

Il padre della riabilitazione perineale è il ginecologo americano Arnold Kegel che, negli anni '50, ha proposto una serie di esercizi per allenare la muscolatura del pavimento pelvico.
L'obiettivo della riabilitazione è quello di migliorare la contrattilità e la tonicità della muscolatura del pavimento pelvico, così da consentirgli di espletare al meglio le sue funzioni di sostegno, continenza e nel piacere sessuale.

10.1 Chinesiterapia

Deriva dal termine composto: chinesis, movimento e terapia, terapia, consiste in una serie di esercizi di contrazione e di rilassamento della muscolatura, volti a ripristinare il controllo della stessa.

Il programma perineale è composto da tre fasi:

1. riconoscimento dei muscoli: è preceduta da una fase di rilassamento, in cui si impara ad utilizzare la respirazione diaframmatica; poi si procede ad individuare la muscolatura attraverso la proposta di specifici esercizi guidati;
2. allenamento dei muscoli: partendo dalle posizioni più semplici si procede con un lavoro muscolare graduale, con l'obiettivo di imparare a controllare la muscolatura in ogni posizione della vita quotidiana;
3. automatizzazione: con il passare del tempo e l'esercizio costante, l'utilizzo della muscolatura diverrà     un'abitudine quotidiana da associare ad ogni azione della giornata, in modo spontaneo.

10.2 Biofeedback ed Elettrostimolazione

Esistono, poi, una serie di tecniche riabilitative che si servono del supporto di un'apparecchiatura computerizzata, collegata ad una sonda vaginale, capace di rilasciare impulsi elettrici.

10.2.1 Biofeedback

La Sonda vaginale  è collegata ad uno schermo, su cui viene riprodotto il lavoro che la persona svolge: le contrazioni eseguite vengono tradotte in una curva, consentendo di avere una visione di ritorno di quello che sta facendo e quindi la possibilità di correggersi. Sfrutta dunque segnali visivi, sonori e tattili.

10.2.2 Elettrostimolazione

È una stimolazione passiva, effettuata mediante l'utilizzo di correnti elettriche tramite elettrodi posizionati su sonde vaginali ed anali; ha l'obbiettivo di produrre meccanismi riflessi che possano riorganizzare i processi neurofisiologici. In questo caso non è dunque la donna ad eseguire direttamente il lavoro muscolare, ma la sonda stessa attraverso la stimolazione elettrica della muscolatura.

Tutte queste tecniche hanno il compito di favorire il recupero della muscolatura ed offrono la possibilità di poter utilizzare programmi specifici di lavoro, in base alla problematica che la donna presenta, consentendo di variare l'intensità della stimolazione e l'intermittenza, in relazione alla specifica necessità della persona.
L'utilizzo della strumentazione non può prescindere da un costante e continuo lavoro attraverso gli esercizi: il lavoro più importante spetta, infatti, alla donna stessa.

11. Conclusioni

Tutte le donne dovrebbero essere informate del fatto che il Pavimento Pelvico non è solo una struttura muscolo-aponeurotica, della sua anatomia e delle sue fisiologiche funzioni, ma dovrebbero essere consapevoli che esso è un'entità estremamente complessa, profonda, strettamente legata alla sfera emotiva, sentimentale e sessuale.
Il Perineo è lo specchio della vita di ogni donna, in tutte le fasi in cui si verificano mutamenti biologici, psichici e sociali: pubertà, fertilità, gravidanza, parto, allattamento, puerperio, climaterio, menopausa, senilità. Ogni donna deve essere cosciente che il suo corretto funzionamento può influenzare la qualità della sua esistenza: migliorandola, in una popolazione che viene ad avere una prospettiva di vita che fino a cinquant'anni fa non era contemplata, con tutti i problemi che il prolungamento della vita media comporta.

L'educazione allora, va iniziata al più presto, mettendola in atto in tutte le fasi del ciclo vitale femminile: a partire dall'infanzia, attraverso l'educazione, in adolescenza, che è il periodo più consono all'apprendimento, durante l'età fertile e non solo in gravidanza o dopo il parto a causa dell'insorgenza di disturbi, o in menopausa quando le problematiche si slatentizzano.

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